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Text File  |  1991-06-27  |  2KB  |  103 lines
  1. /* Header on auto proof of loss */
  2.  
  3.                 SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  4.                            AUTOMOBILE
  5.  
  6.  
  7. TO: @002 
  8.  
  9. Regarding: Policy number: @003
  10.  
  11. Policy period: @004 to @005
  12.  
  13.  
  14. By the above mentioned policy of insurance, your insured @001, 
  15. (hereinafter called the insured) against loss or damage to the 
  16. automobile described as follows:
  17.  
  18.  
  19. Model Year: @400
  20.  
  21. Make: @401
  22.  
  23. Type of body: @402
  24.  
  25. VIN: @406
  26.  
  27. State/License number: @404
  28.  
  29.  
  30. A loss caused by @405 occurred on @408, 
  31.  
  32. about the hour of @409 @410, as follows:
  33.  
  34. @411
  35.  
  36.  
  37. The insured was the sole owner of the automobile at the time of 
  38. the loss or damage and no other person had any interest therein, 
  39. by lease, bailment, mortgage, lien or other encumbrance or 
  40. otherwise except:
  41.  
  42. @412
  43.  
  44.  
  45. At the time of this loss, there was no other insurance on said 
  46. automobile covering the same periods except:
  47.  
  48. @413
  49.  
  50.  
  51. At the time of this loss, the automobile was used for:
  52.  
  53. @414
  54.  
  55.  
  56. and was not being used to carry passengers or for compensation or 
  57. rental or leased, or for any illegal or non-covered loss except:
  58.  
  59. @415
  60.  
  61.  
  62. The said loss or damage did not originate by any act, design or 
  63. procurement on my (our) part nor on the part of anyone having an 
  64. interest in the party insured, or in the said policy of 
  65. insurance; not in result or consequence of any fraud done or 
  66. suffered by me/us and that no property saved has been concealed.
  67.  
  68.  
  69. It is expressly understood that the furnishing of this blank or 
  70. the preparation of this proof by a representative of the above 
  71. insurance company, @002, is not a waiver of any of its rights. 
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.  
  77.  
  78. _______________________________________________________
  79.  
  80. @001
  81.  
  82.  
  83.  
  84. State of ________________________
  85.  
  86.  
  87.  
  88. County of _______________________ 
  89.  
  90.  
  91.  
  92. Sworn to and subscribed before me on ___________________________
  93.  
  94.  
  95. ________________________________.
  96.  
  97.  
  98.  
  99.  
  100. _______________________________________________________
  101.  
  102. Notary Public
  103.